Article publié dans la newsletter ERREC. Avril 2025.
Témoignage de Orvain Emma, Directrice de la CPTS Gwened associé au Dr Balsac, médecin DIM au CHBA sur le parcours insuffisance cardiaque : une approche coordonnée pour améliorer la prise en charge des patients
Pourquoi l’insuffisance cardiaque ?
L’insuffisance cardiaque constitue une priorité de santé publique identifiée par la CPTS en raison de son impact majeur sur les hospitalisations. Elle représente le premier motif d’hospitalisation des résidents du territoire de la CPTS Gwened, avec une prévalence particulièrement élevée chez les patients de plus de 75 ans (81 % des cas).
L’évolution démographique du territoire, marquée par un vieillissement progressif de la population, renforce la nécessité d’une prise en charge coordonnée et d’actions de prévention ciblées.
La structuration d’un parcours dédié, fondé sur une collaboration renforcée entre la ville et l’hôpital, s’impose comme une réponse adaptée à ces enjeux.
Le parcours s’appuie sur des dispositifs existants tels que le programme PRADO IC et sur l’implication des acteurs clés de plusieurs secteurs.
De plus, la prévalence du diabète chez 25 % des patients insuffisants cardiaques souligne l’intérêt d’une prise en charge intégrée.
Comment le parcours IC a-t-il été développé au sein de la CPTS ?
La démarche méthodologique de Responsabilité Populationnelle FHF, vise à améliorer la coordination des soins, optimiser les ressources et garantir une prise en charge globale et anticipative des patients insuffisants cardiaques.
Le développement du parcours repose sur une approche concertée impliquant un large éventail d’acteurs territoriaux : le CHBA, la CPAM, l’ARS, les CPTS Pays d’Auray et Cœur de Bretagne, le GCS e-Santé, le DAC … Ce modèle de gouvernance constitue un levier pour structurer une réponse territoriale efficace et durable.
Cette synergie partenariale permet de construire un parcours cohérent, efficient et économiquement pertinent, renforçant l’intégration des soins et la fluidité des parcours entre la ville et l’hôpital.
La stratification fine des populations concernées, permet l’adaptation des actions aux besoins spécifiques des patients recensés lors des réunions cliniques.
Quelle sera la plus-value pour l’équipe de la CPTS et pour les patients ?
- Pour les professionnels du territoire :
– Réduction du temps administratif grâce à une coordination des parcours de soins.
– Clarification de l’offre de soins, facilitant l’orientation et la coordination des parcours.
– Renforcement du lien ville-hôpital, pour une prise en charge plus fluide et efficiente.
- Pour les patients :
– Amélioration de l’accessibilité aux soins, grâce à une offre de santé lisible et structurée.
– Orientation facilitée, grâce à une meilleure articulation des acteurs du territoire.
– Bénéfices à long terme, avec une réduction des hospitalisations évitables, une diminution des redondances de consultation de soins et une meilleure qualité de vie.
